Formulaire de référé en ligne

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Référant

Propriétaire

Patient

Examen

Urgence

Vétérinaire référant Obligatoire

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Ville *

Email du vétérinaire référant *

Identité du propriétaire Obligatoire

Identité

Prénom *

Nom *

Adresse postale

N° / Rue

Ville

Code postal

Contact

Adresse email *

Téléphone *

Patient Obligatoire

Prénom *

Espèce / Race *

Date de naissance

Poids (kg)

Informations & Examens souhaités Obligatoire

Anamnèse / Hypothèses / Résultats d'examens / Traitements en cours *

ℹ️ Plus ces informations sont complètes, meilleure sera la prise en charge de votre patient.

Quel type d'examen est souhaité ? *

Scanner Endoscopie (respiratoire / digestive)Une consultation préalable est indispensable IRM Échographie Prélèvements Prise en charge chirurgicaleDevis possible sur demande Autres

Quel type de prise en charge est souhaitée ? *

Prise en charge globaleExamen, diagnostic, prise en charge notamment chirurgicale, soins, hospitalisation Examen complémentaire seulSuivi par vos soins Prise en charge chirurgicale seule

Documents complémentaires

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Degré d'urgence Obligatoire

AbsolueDoit être reçu dans les 12–24 heures Urgent RelativeDoit être reçu dans les 48–72 heures 48-72 h Absence d'urgencePrise en charge sous un délai raisonnable Planifié

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